La atención en consultorios adyacentes a farmacias (CAF) ha incrementado por la falta de acceso y recursos en el sector público. A pesar de que operan miles de éstos a nivel federal, siguen siendo ignorados y poco regulados por las autoridades sanitarias. El resultado de ésto implica condiciones precarias de trabajo para los médicos, la realización de consultas sin equipo y conocimiento adecuado, la receta de medicamentos comprometida por un interés privado y la atención inadecuada de pacientes con padecimientos crónicos.
I. Consultorios Adyacentes a Farmacias (CAF) en México
¿Cuántos consultorios adyacentes a farmacias hay en tu calle? Si le preguntas a cualquier mexicano, por lo menos te dirán que saben de uno que les queda cerca. Tan presentes y, a la vez, tan ignorados. A la fecha, ninguna institución gubernamental de salud tiene la cifra oficial de cuántos de estos consultorios hay en el país, ni la Secretaría de Salud (SSA), ni la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), ni el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). Representantes de estos organismos han declarado públicamente la importancia de regularlos para asegurar su eficacia en salubridad, mas no parece que estén tomando acciones reales para lograrlo.
El martes 16 agosto de 2022, el subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud de México, Hugo López-Gatell, lanzó un comunicado en la conferencia matutina desde Palacio Nacional, conocida como la mañanera, donde expresó la necesidad de abolir los consultorios adyacentes a farmacias en el país debido a las condiciones precarias que implican para pacientes y trabajadores mientras que son altamente lucrativas para las corporaciones que las manejan:
«No podemos cancelarlos de tajo. Lo deseable es que no existan en la medida en que el sistema público garantice la gratuidad y la universalidad, que todo el mundo tenga acceso y, desde luego, la calidad sea atractiva para el pueblo».
Sin embargo, la salud pública en México está lejos de obtener la universalidad y, en muchas ocasiones, de cumplir con los estándares básicos de calidad. De acuerdo con los datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), de los 36 países representados por la organización, México tiene el nivel más alto de desigualdad en acceso a servicios de salud. Según estadísticas del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), en el 2021 se destinó 6.2% del Producto Interno Bruto (PIB) al gasto de salud. Esta cifra coloca al país en el tercer puesto más bajo de la OCDE, comparándolo con el país más alto que es Estados Unidos con un 18.3% del PIB destinado a salud en el 2021.
María Cervantes, estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac Norte, comenta que ciertas instituciones de atención médica del sector público no tienen la capacidad suficiente para atender a toda la población, especialmente en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS): “Como hay un gran volumen de pacientes y no tienen suficientes insumos, si no tienes algo super complicado en agudo no te van a pasar (…).
Por ejemplo con una colelitiasis, que significa piedras en la vesícula biliar, en el sector privado si presentas síntomas y te encuentran las piedras, casi de forma inmediata te las van a quitar porque no se van a esperar a que haya complicaciones. En cambio, en el sector público, si no estás en un estado crítico te hacen esperar, pero en ese tiempo de espera las piedras se impactan y pueden generar pancreatitis, infecciones o cuadros de vesícula más graves y eso complica las cirugías”.
Por lo tanto, un gran porcentaje de la población opta por realizar consultas médicas a través de los CAF, que permiten atención más rápida y barata puesto que las consultas llegan a costar entre 20 y 50 pesos y algunas incluso son gratuitas. En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2021, se obtuvo que del total de mexicanos que solicitaron una atención de salud ese año, el 39% lo hizo en el IMSS, la SSA y los Sistemas Estatales de Salud, mientras que un 50% buscó atención en el medio privado.
Esta cifra aumentó exponencialmente con la llegada de la pandemia por Covid-19 según el testimonio de Antonio Pascual Feria, presidente de la Asociación Nacional de Farmacias de México (ANAFARMEX), en el medio La Jornada, donde mencionó que las personas se sensibilizaron más de problemas en vías respiratorias por temor al virus cuando antes se pasaban mucho más por alto. Estos servicios médicos alternativos ofrecidos por el sector privado, atienden entonces una necesidad de atención primaria a la población y su operación es un síntoma de la falta de acceso y recursos del sector público.
Sandra Patricia Díaz Portillo, investigadora y Dra. en Ciencias Políticas y Sistemas de Salud, es una de las pocas voces expertas que han brindado información sobre este tema ya que ha realizado importantes estudios exploratorios en colaboración con el INSP. Entre ellos, se destaca su investigación de 2015 junto con otros colaboradores titulada “Consultorios adyacentes a farmacias privadas en México: infraestructura y características del personal médico y su remuneración”.
Asimismo, recopiló en 2017 una serie de testimonios de médicos que laboran en un CAF y cuyo documento se titula “Condiciones de trabajo en consultorios adyacentes a farmacias privadas en Ciudad de México: perspectiva del personal médico”. Ella explica que la falta de cifras y datos oficiales por parte de las autoridades sanitarias sobre este fenómeno masivo en el país, fue lo que la motivó a indagar más al respecto.
Al entrevistar a la Dra. Díaz Portillo para este reportaje, ella explicó que en sus averiguaciones encontró que el fenómeno de los CAF fue fundado en México a finales de 1990 por Víctor Manuel Gonzáles Torres, el dueño de la cadena de Farmacias Similares, quién detectó la necesidad de poblaciones de bajos recursos de tener centros de salud en su localidad. Este servicio resolvía la problemática de vialidad y cobertura y, a su vez, atraía a potenciales clientes a las farmacias.
“El fenómeno no se hubiera expandido como lo hizo sino hubiera una necesidad. Incluso este fenómeno se intentó mover al resto de Latinoamérica; sin embargo, el modelo no prosperó. Por ejemplo, en tiempos de crisis económica en Argentina, llegó el modelo y muchas personas lo utilizaban para atenderse (…) pasó la crisis, y la gente ya no volvió a usar los consultorios”, comentó Díaz Portillo.
En el caso de México, sin embargo, otras cadenas comenzaron a imitar este modelo tras ver su éxito en el país, especialmente con la regulación para la venta de antibióticos de 2010 que implicaba forzosamente una receta médica para la compra de éstos. Grandes cadenas como Farmacias del Ahorro, Benavides, San Pablo y más, ahora dan este servicio médico. Contar con un doctor que prescribiera antibióticos a un lado, se convirtió en una forma de evitar pérdidas en ventas de las farmacias.
A pesar de su presencia masiva a nivel federal, en la que se atienden a millones de personas, las autoridades sanitarias siguen ignorando en gran medida su operación y, por lo mismo, no existe una regulación efectiva de estos centros, lo cual implica que haya condiciones laborales precarias para los médicos, recetas de medicamentos afectadas por intereses privados de las farmacias y, en muchas ocasiones, atención deficiente por la falta de recursos y especialización de los médicos para atender necesidades más graves de la población.
Gustavo Leal Fernández, investigador en políticas de atención a la salud de la UAM Xochimilco, comentó a El Universal: “La gente va y así no pierde un día de trabajo por ir al IMSS o al ISSSTE, le calman los malestares y puede seguir su vida cotidiana. Pero el problema llega cuando estos pacientes rebotan al servicio público y llegan con padecimientos crónicos degenerativos o de alta complejidad y costo”.
Como explicó la Dra. Díaz Portillo, hay muy poca información sobre la infraestructura, el funcionamiento y el volumen de operaciones de estos centros en México, lo que complica aún más la posibilidad de regulación.
Organizaciones civiles como la Asociación Nacional de Distribuidores de Medicinas (ANADIM) calcularon en el 2020 que en México habían más de 17 mil consultorios adyacentes a farmacias que diariamente brindan alrededor de 325 consultas en cada uno de sus puntos. Pascual Feria, presidente de la ANAFARMEX, calcula que en el 2022 operaban solamente en la Ciudad de México 3 mil 500 farmacias con consultorios médicos adyacentes, que otorgan 2 millones 900 consultas al mes.
A pesar de estas estimaciones, no parece haber un consenso sobre la cifra exacta de los CAF en operación en México. Durante las averiguaciones de este reportaje, se hicieron varias solicitudes de información a través del Instituto Nacional de Transparencia (INAI), dentro de las cuales la SSA y INSP negaron tener algún tipo de información con respecto al número de CAF en el país. La COFEPRIS respondió algunas de las solicitudes, pero con documentos vagos e inconsistentes con la realidad.
II. Regulación de los Consultorios Adyacentes a Farmacias (CAF)
De acuerdo con el artículo 200 bis de la Ley General de Salud en México, para que un CAF opere de manera legal debe de contar con un Aviso de Funcionamiento y Responsable Sanitario como primer requisito. La COFEPRIS es la entidad gubernamental encargada de otorgar esta licencia. Sin embargo, al solicitar información a través del INAI, se encontraron inconsistencias en la cifra estimada de CAF en operación y el número de Avisos de Funcionamiento procesados a nivel federal desde 2016 al 2023.
Según la COFEPRIS, desde 2016 hasta 2023 han procesado solamente 2 mil 422 Avisos de Funcionamiento a nivel federal. En la CDMX, se han sumado 107 consultorios desde 2016. Tomando en cuenta que 50% de la población recibió atención en estos centros en el 2021, no parece que las cifras sean posibles. Incluso dentro de los mismos datos de la COFEPRIS hay inconsistencias, por lo que tampoco se puede asegurar que, efectivamente, procesaron ese número de licencias.
Este documento entregado por la COFEPRIS demuestra que, a partir del 13 de abril de 2023, se sumaron 2 mil 412 Avisos de Funcionamiento en toda la república. Este dato omite a diez Avisos de Funcionamiento comparado con el documento mostrado anteriormente donde se afirman 2 mil 422 licencias, que incluso fue emitido varios días antes, el 24 de marzo de 2023. Ya sea que esta irregularidad se deba a una falta de actualización en sus sistemas o una mala administración de sus datos, es un claro ejemplo de la falta de regulación consistente y de datos disponibles sobre los consultorios adyacentes a farmacias en México.
Para aclarar y corroborar esta información, se solicitó una entrevista con el actual Comisionado Federal de la COFEPRIS, Alejandro Svarch. Tras varias semanas de comunicación directa, éste pospuso el tiempo de la entrevista múltiples veces y prometió ponerse en contacto pero, al final, no dió una declaración sobre estos datos.
A manera de demostrar visualmente la irregularidad de las cifras entregadas por la COFEPRIS, solamente en la calle de Calzada de las Águilas, al sur de la CDMX, se encuentran siete consultorios adjuntos a farmacias. La concentración de estos consultorios en una sola calle, es una indicación de que hay mucho más de los que se estiman.
III. Falta de Regulación para Médicos de CAF
En cuanto a las cualificaciones necesarias para los médicos que laboran en los CAF, la COFEPRIS decreta en su “Guía para las Buenas Prácticas Sanitarias en Farmacias y Consultorios” de 2017, que los responsables sanitarios deben contar con un título profesional de acuerdo con el artículo 47 de la Ley General de Salud. Sin embargo, la misma institución no tiene la capacidad ni la labor de regular que efectivamente tengan la licencia médica adecuada para dar consultas según la información otorgada en el siguiente documento.
En el estudio exploratorio de 2015 de la Dra. Sandra Patrícia Díaz Portillo y su equipo, descubrieron a partir de una serie de encuestas a médicos de CAF que de los 285 encuestados, cinco (2.0%) manifestaron no contar con un título profesional de medicina y que los médicos de CAF tienen menor experiencia profesional y menos estudios de posgrado que los médicos de consultorios médicos independientes.
Para corroborar esta información de forma independiente, se elaboraron entrevistas a médicos de CAF de la Ciudad de México para este reportaje:
Médico 1, Consultorio Farmacias Hey: “Depende más que nada de la ubicación geográfica en la que se encuentre. En la zona metropolitana, en los lugares más céntricos, te piden más documentos oficiales como título y la cédula. Pero en consultorios más alejados pueden solamente llegar a requerir que estés como pasante o título en trámite. En algunos casos, como fue el mío, me apoyaron a tramitar la pre-cedula que es una autorización provisional para ejercer como pasante, pero en realidad la mayoría de ellos buscan a médicos pasantes o personas que están haciendo su proceso de titulación. (…) Muchos consultorios toman a este grupo de personas que están en esta incertidumbre en lo que obtienen sus papeles. (…) Al menos en los que yo he estado, no me han pedido experiencia previa”.
Si bien, la mayoría de los padecimientos atendidos en estos establecimientos son enfermedades agudas, pero si se dan los casos de pacientes con enfermedades crónicas. Los médicos entrevistados aseguran que son:
Médico 2, Consultorio Farmacia Medic Daner: “En primer lugar están las enfermedades de vías aéreas superiores como faringoamigdalitis y rinofaringitis, después siguen las gastroenteritis y finalmente las enfermedades crónicas como hipertensión y diabetes”.
Médico 1, Consultorio Farmacias Hey: “Depende la época del año. En invierno por ejemplo son principalmente infecciones de las vías respiratorias superiores, como faringoamigdalitis aguda viral. Ahora en primavera y verano, lo más común es atender gastroenteritis infecciosa”.
En los casos de consultas para enfermedades crónicas o padecimientos severos, estos médicos no cuentan con la especialidad necesaria y, además, no se les permite darles seguimiento adecuado a los pacientes.
“La consulta en este establecimiento sigue implicando un gasto de bolsillo, en el desplazamiento, la consulta y la compra de medicamentos. Además, no se le puede dar seguimiento al paciente, muchas veces éste ya no vuelve porque es el consultorio que tenía de paso y hay una rotación muy alta de los médicos, por lo que quizá no le vuelva a tocar con el mismo que le atendió. Para los médicos este es un trabajo de paso porque se están preparando para su residencia o no encontraron plazas para laborar en el sector público”, así lo comenta la Dra. Sandra Patrícia Díaz Portillo, quién igualmente elaboró entrevistas con los médicos en su investigación de 2017 para obtener sus declaraciones directas:
M9: «[. . .] Es por la misma necesidad; eres médico recién egresado, es difícil encontrar un trabajo en un hospital privado y de no ganar nada [. . .] pues le entras mientras consigues otra cosa. Pero yo creo que muchos no están por gusto, están porque no te queda otra y porque poner un consultorio es caro.» médico, hombre, 35 años. (Entrevista Dra. Díaz Portillo)
A pesar de la falta de recursos y especialización de los médicos CAF para dar seguimiento a consultas para enfermedades más complejas, el sector público y privado no tienen ningún tipo de comunicación o protocolo entre establecimiento para este tipo de casos. Al contrario, éstos impiden que los pacientes sean redirigidos al sector salud público. Así lo explica la Dra. Díaz Portillo:
“Los centros de salud y los hospitales no reciben como válida una referencia de médicos de consultorios adjuntos a farmacia privada. Si un paciente con un evento agudo debido a una condición crónica va a un consultorio de farmacia, el médico al ver la condición del paciente dice yo lo voy a remitir a un hospital porque necesito que lo vean ya. En el hospital ven la referencia y dicen no, tiene que venir de un centro de salud. Entonces el paciente tiene que esperar a que lo puedan atender”.
Médico 1, Consultorio Farmacias Hey: “No todas las personas están actualizadas o no tienen quizá conocimiento para llevar a cabo un buen abordaje clínico y esto es muy complicado porque en ningún lugar se lleva a cabo ese tipo de estándares”.
“Está muy idealizado en el colectivo de los profesionales que lo mejor es trabajar en las instituciones públicas por todas las garantías que dan. (…) Los médicos de consultorios se sienten un poco apartados o relegados, uno de ellos me lo dijo, somos el patito feo de la salud”, explicó la Dra. Díaz Portillo.
IV. Conflicto de Interés en Farmacias Privadas
Además de que las consultas pueden no ser tan eficientes por falta de comunicación entre consultorios y hospitales consolidados para dar seguimientos adecuados, las recetas de medicamentos se pueden ver afectadas por las presiones que se le dan a nivel administrativo a los médicos para aumentar las ventas de medicinas de las farmacias privadas.
En el estudio exploratorio de 2015 de la Dra. Díaz Portillo, se descubrió que 12.5% de los encuestados reportaron recibir una bonificación por el número de medicamentos recetados. “Hay 3 tipos de consultorios de farmacia: de cadenas grandes, de cadenas pequeñas e independientes. En las farmacias de cadena grandes están las franquicias como Farmacia Similares, Farmacias del Ahorro o Farmacias Guadalajara. (…) Conforme varía el modelo, cambian las características organizacionales y la forma en que el médico está vinculado o presionado”, comentó la Dra. Díaz Portillo.
De igual manera, Díaz Portillo explicó que en las farmacias de cadena, como en el caso de Farmacias Similares, el médico está vinculado al consultorio a través de un contrato independiente, no como tal con la farmacia. Al no tener un salario base, la consulta representa entonces el ingreso del médico, siendo así una fuente de presión económica para incentivar las recetas y consultas. En el caso de Farmacias del Ahorro, el médico si tiene un salario más estable, pero aun así tiene presiones de aumentar ventas por parte de supervisores de la farmacia.
“Entrevisté a supervisores de las farmacias que tenían indicadores de la práctica médica. Ellos son quienes responden por las ventas de la farmacia y el médico es un componente que le ayuda a alcanzar sus objetivos. Me contaron algunos médicos que reciben presión por los supervisores que no necesariamente son médicos. (…) Ellos saben que el médico es el que incentiva la venta, e incluso se enojan diciendo que este médico no es bueno porque no nos vende nada. Ha pasado incluso que han cambiado a médicos a partir de la presión de personal de la farmacia”, agregó.
M1:«Porque de hecho a mí me ha tocado, cuando ve (el dueño de la farmacia) que las ventas están bajas, obviamente están sobre uno, o activa uno la venta [. . .]. Incluso me ha llegado a (decir) ‘receta tal suplemento, aunque no lo necesite el paciente [. . .]’. Yo creo que no debería de ser así; finalmente el que tiene la responsabilidad con el paciente es uno.» Médico, hombre, 37 años. (Entrevista Dra. Díaz Portillo)
M4: «[El] responsable de operaciones comerciales [. . .] es el que supervisa a los médicos [. . .]. No tienen idea de lo que estamos haciendo nosotros pero lo que él nos exige, es lo que ellos le llaman indicadores [. . .] pues su negocio es vender el medicamento, entonces, ¿cuántas consultas damos?, ¿cuántas recetas damos?, ¿qué medicamentos recetamos? Eso es lo que él supervisa básicamente.» Médica, mujer, 41 años. (Entrevista Dra. Díaz Portillo)
A raíz de esta presión por la venta de medicamentos, la Dra. Díaz Portillo y su equipo de investigadores descubrieron que algunos médicos suelen prescribir más antibióticos de los que los pacientes necesitan, incluso de tercera generación que se refieren a antibióticos más fuertes que normalmente se utilizan a nivel hospitalario cuando un paciente al que se le da seguimiento cercano no le están haciendo efecto los medicamentos. Esto provoca en varios pacientes el fenómeno conocido como resistencia antimicrobiana, donde por el nivel de intensidad en antibióticos, las bacterias mutan y ya no son afectadas por los medicamentos, poniendo así a las personas en un mayor riesgo al momento de contraer infecciones y otras enfermedades de origen bacteriano.
M16: «Que es como lo ven, vender medicamento por vender medicamento, sin ningún apoyo para los médicos. . . Es horrible, porque entonces la medicina está devaluada, la medicina y el médico, los dos nos sentimos devaluados, nos sentimos usados y el paciente también, igual.» Médico, hombre, 52 años. (Entrevista Dra. Díaz Portillo)
M16: «[. . .]. Si se están caducando un grupo de medicamentos y me piden apoyo [. . .] si puedo lo saco, si no, no. No me siento presionado [. . .] Si a mí me dicen ‘doctor, mande 10 antibióticos, 10 cajas de antibióticos’, pues [. . .] con uno sí, dos, bueno [. . .] sí lo hago, pero ya más no lo hago.» Médico, hombre, 52 años. (Entrevista Dra. Díaz Portillo)
M17: «A mí me decían ‘es que es consultorio anexo a la farmacia y usted tiene que dar la receta aunque sea por el antibiótico’, y yo ‘no, no, porque es mi responsabilidad’.» Médica, mujer, 28 años. (Entrevista Dra. Díaz Portillo)
Los médicos que fueron entrevistados para este reportaje coinciden en estas cuestiones:
Médico 1, Consultorio Farmacias Hey: “Debería de haber mayor regulación o tener un protocolo establecido de qué es lo que se atiende cómo se atiende y también desafortunadamente en muchos de estos consultorios se maneja por ejemplo las comisiones en los medicamentos y a veces los médicos al momento de recetar a los pacientes se sesgan por ese aspecto económico en el que si vendes tanto por ciento de medicamentos entonces te dan tal porcentaje (…) Sé de compañeros que si les han pedido que manden ciertos antibióticos o medicamentos por el bien de la farmacia antes del bien del paciente”.
Médico 2, Consultorio Farmacia Medic Daner: “Sí, mi salario es el total de las consultas y procedimientos qué se realizan, $60 por cada consulta $20 por cada aplicación de inyección, toma de presión y/ó toma de glucosa y, además de esto, recibo como bonificación extra el 7% de la venta de medicamentos que prescribo y el paciente compra ahí mismo en la farmacia (…) yo creo que en cuanto a la prescripción de antibióticos debería haber una mejor regulación, además también es sabido que en estos consultorios hay médicos que recetan muchos medicamentos que a veces son innecesarios para el padecimiento, pero los recetan para obtener más ganancias, considero que eso sí afecta a la salud pública del país y es algo que debería cambiarse”.
IV. Falta de Acción y Sanciones para CAF
Si bien, autoridades de salud han tomado medidas para la regulación de las operaciones de estos consultorios, éstas parecen adoptar un formato de sugerencia más que de mandato. De acuerdo con la NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada y la “Guía para las Buenas Prácticas Sanitarias en Farmacias y Consultorios” de la COFEPRIS, los consultorios adyacentes que no cumplan con los requisitos básicos de infraestructura deben ser sancionados con una multa económica, una clausura temporal o definitiva del recinto y hasta arresto por treinta y seis horas.
Aunque no hay mucha información con respecto a los consultorios que han sido sancionados, los testimonios de los médicos y los archivos de la COFEPRIS ejemplifican que miles de éstos operan en la ilegalidad. La Dra. Díaz Portillo y sus colegas, se encontraron que en 2013 sólo se reportaron sanciones a 60 CAF de 947 revisados, de un total aproximado de 13 000 que se estimaban en funcionamiento ese año.
Así, a pesar de que es un servicio que cada mexicano tiene a la vuelta de la esquina y que es altamente utilizado como alternativa al sector público que no tiene la capacidad ni la infraestructura para atender a toda la población, éste sigue siendo ineficazmente regulado por las instituciones sanitarias, al punto en que ninguna institución puede dar una cifra exacta de cuántos operan en el país, poniendo así a los pacientes y a los médicos en riesgo pues sirven a intereses privados sin vigilancia.
Ya pasó casi un año desde la declaración de Hugo López-Gatell, donde externó su enorme preocupación por las condiciones precarias para médicos y pacientes por la falta de regulación adecuada en estos consultorios. Y desde entonces, no se ha vuelto a escuchar una declaración o plan de acción concreta. A la fecha, se sigue sin saber cuántas CAF hay, y por lo mismo operan de manera informal y hasta casi secreta.
V. Grupos de Médicos en Redes Sociales
Uno de los médicos entrevistados para este reportaje comentó que hay una gran variedad de grupos privados de Facebook con más de 52,000 miembros donde los médicos CAF comparten posiciones abiertas en consultorios debido al alto nivel de rotación, resuelven sus dudas sobre los requisitos de cada farmacia y se advierten mutuamente sobre consultorios donde hay malas prácticas.
En el grupo privado “Bolsa de Trabajo Médicos Generales”, varios miembros realizan denuncias de forma anónima:
Asimismo, publican vacantes de empleo o solicitan empleo. Muchas de éstas no requieren de un título profesional y aclaran el uso de bonificaciones económicas por consulta:
En otro grupo privado titulado “a pasar el ENARM”, cuyas siglas hacen referencia al Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas, varios médicos de México y Latinoamérica en proceso de titulación solicitan ayuda para realizar consultas hasta de padecimientos crónicos, comparten denuncias sobre malas prácticas de CAF u otros establecimientos médicos e incluso, comparten memes de burla a las cadenas de farmacias.
